Prof Dr Feray Cinevre Soyupek

GONARTROZ (DİZDE KİREÇLENME)
Gonartrozun tanımı nedir?
Gonartroz, diz eklemindeki kıkırdağın harabiyetidir. Semptom veren diz osteoartritinin 60 yaş üzerinde görülme sıklığı %50 lere kadar çıkmaktadır.

Gonartroz birincil ortaya çıkabileceği gibi ikincil nedenlerlede oluşabilir. İkincil nedenler;
1. Metabolik hastalıklar: okronozis, hematokromatosis, kalsiyum kristal depo hastalıkları, Wilson hastalığı, paget hastalığı gibi
2. Anatomik nedenler: Epifizdisplazisi gibi epifiz problemleri , bacak uzunluk farkı, hipermobilite sendromları gibi
3. Travmatik nedenler; majör travmalar, travma sonrası kemik kanlanmasının bozulması (osteonekroz), tekrarlayıcı travmalar, eklem cerrahisi, meniskus cerrahisi
4. İltihabi hastalıklar, eklem enfeksiyonu, romatoidartrit gibi hastalıklar
5. Ailesel; Tip 2 kollajen anormallikleri, EhlerDanlos gibi hipermobilite sendromları 6. Endokrin hastalıklar; Akromegali, Seks hormon anormallikleri, dibetesmellitus(şeker hastalığı), paratiroid hormon fazlalığı
7. Kristal depo hastalıkları
8. Bazı sinirleri etkileyen hastalıklar
Diz ekleminde üç kompartman vardır. En sık tutulum iç tibiofemoralkompartmanda tutulum gözlenir.

Gonartroz için risk faktörleri nelerdir?
1. Genetik yatkınlık
2. Yaş (ileri yaş)
3. Obezite(şişmanlık)
4. Kadın cinsiyet
5. Kemik mineral yoğunluğun yüksek olması
6. Eklemde laksite (gevşeklik)
7. Aşırı mekanik yüklenmeve travma
8. Kuadriseps (diz üstünde uyluk ön yüzünde bulunan kas) kasının güçsüzlüğü
9. Ayakkabı uygunsuzluğu
10. Mesleki aktiveteler; dizde çömelme, bükme aktivitelerinin yapıldığı işlerde risk artar.
11. Cinsiyet; Gonatroz kadınlarda daha fazla gözlenir.

Bir dizde gonartroz varsa diğer dizde görülme olasılığı kaçtır? 2 yıl içinde diğer dizde gonartrozun olma olasılığı %34’dür.

Gonartrozun klinik belirtileri nelerdir?
Hastanın şikayetleri sinsi başlar. Diz ağrısı, eklemden hareketle ses gelmesi, hareketle artan ağrı, 30dakikadan az süren sabah tutukluğu, yürüme güçlüğü, merdiven inip, çıkarken, dizinin büküp oturunca oluşan ağrı klinik belirtiler içindedir. Zamanla hastanın diz ekleminde şekil bozuklukları da ortaya çıkabilir. Bazen eklemde kilitlenme olabilir.

Hastanın klinik değerlendirilmesinde hangi bulgular pozitif olur?
Diz ekleminde hassasiyet, diz eklem hareket açıklığında azalma, krepitasyon (eklemden hareketle ses duyulması) , eklemde genişleme, şekil bozukluklarıdır (O ve X deformiteleri). Hastanın diz ekleminin muayenesi yanısıra bacak uzunluk farkının olup olmadığı, ayakta düz tabanlık gibi durumların varlığıda tespit edilmelidir. Diz çevresi kaslarının güçleride değerlendirilmelidir. Bazen hastalarda diz ekleminde şişlik tespit edilebilir ancak ısı artışı ve kızarıklık eşlik etmez. Eklemde instabilite ( dayanıksızlık, gevşeme) de olabilir. Diz etrafında bursa denilen yastıkçıklarda şişlikte eşlik edebilir.

Hastalığın tanısı nasıl konulur?
İyi bir hikaye alındıktan sonra fizik muayene ile tanı konulur. Hastalığın evrelendirilmesiiin direkt grafi istenebilir. Hastalığın radyolojik olarak dört evresi vardır. Tedavi planlamada evreleme önemlidir.

Hastalardan grafi istenmeli midir?
Her hastadan grafi istenmesi gerekmez. Düz grafide gonartrozun hangi evrede olduğu tespit edilebilir. Gonartrozun 4 evresivardır. Genellikle MR ve tomografi gibi ileri görüntüleme yöntemlerinin tanıda yeri yoktur.

Tedavi planlarken gözden geçirilmesi gereken durumlar nelerdir? Hastaya bütüncül bir değerlendirme ile yaklaşılmalıdır. Doktoru tarafındantedaviplanlarkengözdengeçirilmesigerekenkonularşunlardır:
1. Ağrı ve sakatlığın günlük yaşam aktivitelerine ve yaşam kalitesine etkisi
2. Hastalığın topluma katılımı kısıtlama durumu
3. Uyku bozuklukları ve diğer psikolojik etkilerin gözden geçirilmesi
4. Düşme riski
5. Eşlik eden başka hastalıkların varlığı
6. Hastanın tedaviden beklentileri
7. Değiştirilebilen risk faktörleri
8. Hastanın uyumu

Hafif şikayeti ve bulgusu olan hastalara abartılı ve ağır tedavi verilmemelidir. Radyolojik değişiklikler ve eklem hasarının şiddetinden ziyade ağrı, özürlülük düzeyi tedavi yaklaşımında dikkate alınmalıdır.

Tedavi seçenekleri nelerdir?
A. İlaç dışı yaklaşımlar;
1. Egzersiz
2. Yardımcı yürüme cihazları ve ortezler
3. Eğitim ve yaşam tarzı değişiklikleri
4. Fizik tedavi
B. İlaç tedavisi
C. Cerrahi
İlaç dışı yaklaşımlardan eğitimde neler anlatılmalıdır?
Hastaya hastalığı anlatılmalıdır. Değiştirilebilen risk faktörleri varsa bilgi verilmelidir. Örneğin; Obezolan hastaya fazla kilonun hastalığı için risk faktörü olduğu ve hastalığının ilerlemesinde rol oynadığı anlatılmalıdır. Bir hastanın vücut kitle indeksinde her 2 birim azalmanın semptomlu (şikayetli) hastalığı yüzde 50 azaltır. Kuadriseps kasında kas gücünün azalması hastalığın diğer değiştirilebilen risk faktörüdür. Eklemlerin korunmasında en önemli görev kasların olduğu ve kuadriseps kasının güçlendirilmesinin önemi anlatılmalıdır.
Tedavi seçeneklerinin fayda-zararları, maliyetleri hastayla tartışılmalıdır.Tedavi kararını doktor hastayla birlikte vermelidir. Hastayla tedavi hedefleri belirlenmelidir. Diz OA’lı hastalar mesleki, sportif ve günlük yaşam aktivitelerini, hobilerini yerine getirirken söz konusu eklemlerini en az yüklenmeyi sağlayacak şekilde kullanmaları ve bu alışkanlıklarını sürdürmeleri konusunda eğitilmeli ve yönlendirilmelidirler. Hastaların ev ve işyerlerindeki koşullarının hastalığına uygun düzenlenmesi anlatılmalıdır. Buna yönelik olarak merdiven inip çıkma, bağdaş kurma, ayağını altına alıp oturma, namaz kılma gibi aktivitelerle oluşabilecek zorlu diz fleksiyonundan (dizin kıvrılması) kaçınmaları; asansör kullanmaları, namazı oturarak kılmaları, alafranga tuvalet kullanmaları önerilmelidir.

Ayakkabı seçimi konusunda nelere dikkat edilmelidir? Ayak parmaklarına rahat boşluk sağlayan, ayak arkını destekleyen, yüksek topuklu olmayan, şok absorbanlı yumuşak tabanlı ayakkabı seçiminin uygunluğu hastaya anlatılmalıdır. Medialtibiofemoralkompartmanı tutan gonartrozda ayakkabıyalateral kama uygulamasışikayetlerinde fayda sağlayabilir ancak ayak tabanı, diz arkası ve bel bölgesinde ağrılara yol açabildiğine dair bilgide vardır.

Baston veya diğer yardımcı yürüme cihazlar kullanılmalı mı?
Fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) uzmanının değerlendirmesi sonucunda hasta için uygun olan baston, yürüteç gibi yardımcı cihazların kullanımını önerilebilir. Yürümeye yardımcı cihazlar ağrıyı azaltabilir. Uygun diz ortezi ağrı ve düşme riskini azaltabilir, dengeye yardımcı olabilir. Baston, yürüme güçlüğü ve diğer tedavi seçeneklerine dirençli ağrısı olan hastalarda yaşam kalitesini arttırmak, ağrıyı azaltıp fonksiyonu arttırmak için kullanılabilir. Baston ağrılı olmayan tarafta tutulmalıdır. Bastonun hastaya göre yüksekliği ayarlanmalıdır. Yardımcı yürüme cihazları karşı taraftaki ele ve kalçaya binen yükü arttırabileceğinden dolayı her hastaya uygun olmayabilir.

Hastalar kama kullanmalı mı?
İç kompartmanı tutan gonartrozda dış tarafa kama konulabilir ancak hastalarda ayaktabanında, diz arkasında ve belde ağrı yaptığı da bildirilmiştir.

Egzersizler(Hareketler)
Gonartrozlu hastalara yönelik egzersiz seçimi hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, gonartrozun derecesi göz önüne alınarak bireysel olarak planlanmalıdır. Egzersiz tedavisi, hastanın anlayacağı ve kendisinin uygulayabileceği şekilde tarif edilmelidir. Egzersizler hekimin ve hastanın tercihlerine göre su içinde de yapılabilir.

Hangi hareketler yapılmalıdır?
1. Eklem hareket açıklığını sağlayıcı egzersiz,
2. Germe egzersizi (Gonartrozdaegzersizvideosu-egzersiz 8,9,10)
3. Güçlendirmeegzersizleri (egzersiz 1-7 ve 11-14)
4. Denge ve propriyosepsiyon egzersizleri
5. Aerobik (yürüme, yüzme, bisikletebinmegibi) egzersizler
6. Tai Chi
7. Yoga

Güçlendirme egzersizlerinin önemi nedir ve nelerdir?
Ekleme binen yükü azaltmada kasların önemli görevi vardır. Dizçevresikaslarınvekalçakaslarınıngüçlendirilmesiprogramdayeralmalıdır. Güçlendirmeegzersizlerineizometrikegzersizlerilebaşlanmalıdır (Gonartrozdaegzersizvideosu- egzersiz 1,2,3,4,5 ve 6). Zamanlaizotonik tip güçlendirmeegzersizlerine (Egzersiz11,12,13 ve 14) geçilmelidir. Egzersizlerindozuvesüresigiderekarttırılmalıdır. Tai-chi, yoga egzersizleride uygulanabilir. Dirençli alt ekstremite ve kuadriseps güçlendirme egzersizleri ağrıyı azaltıp fonksiyonu arttırmada orta derecede etkilidir. Diz OA’inde aerobik egzersiz(yürüyüş, yüzme,dans, bisiklete binme gibi egzersizler) ağrıyı azaltıp fiziksel fonksiyonu düzeltmede etkilidir.Medialtibiofemoralkompartmandakigonartrozdakalça kaslarını güçlendirme egzersizleri diz ağrısını azaltmada önemlidir.

Gonartrozlu hasta yürüyüş yapmalı mı?
Yürüyüş yapmasında sakınca yoktur. Ağrı sınırında yürüyebilir. Ağrısı başladığında bırakmalı ya da ara vermelidir. Koşu bandında yürüyüş yerine yumuşak zeminli pistlerde yürüyüş yapması önerilir.
Fizik tedavide hastaya neler uygulanır?
Hastalığın hangi evrede geldiği tedavi planlarken önemlidir. Genelliklegonartrozluhastalarınhekimebaşvurduğudönem, ağrıveenflamasyonunarttığı 'aktif’ dönemidir. Bu dönemdehedefenflamasyonunveağrınınazaltılmasıdır. Bu dönemdekihastayasoğukuygulaması (kriyoterapi) başlanabilir. TENS,interferansiyal akım gibi elektrikle yapılan uygulamalar ağrı üzerine olumlu etki sağlar. Yoğunegzersizprogramlarıaktifolandönemdebaşlanmaz, sadeceizometrikegzersizlerbaşlanır. Çünküdizdekısabirsüreiçerisindehareketsizliğebağlıkuadrisepskasındakiatrofihızlagelişirvebudurumdaeklemdejenerasyonunuhızlandırır. Yüzeyeldokuları ve derin dokuları ısıtmak amacıyla uygulanan ısıtıcı ajanlar seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır. İltihabi tutulumu olan aktif dönemde sıcak tedavisi uygulanmaz. Sıcak uygulamanın ağrı, kas spazmı üzerine olan etkisinden faydalanılmaktadır.

Akupunktur faydalı mıdır?
Kanıta dayalı tıpta etkinliğini gösteren güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Bir öneri rehberinde orta-şiddetli kronik ağrısı olup, cerrahiye aday fakat operasyon istemeyen ya da ameliyat olamayan hastalarda uygulanabileceği bildirilmektedir. Diğer rehberlerinde ise etkinliğinin anlamlı olmadığı bildirilmiştir.

Kaplıca tedavisinin (Balneoterapi) yeri nedir?
Termal mineralli suların ağrı kontrolünde etkisi vardır. Bir tedavi rehberinde birden fazla eklemde tutulum varsa ve eşlik eden başka problemlerde varsa kaplıca tedavisi önerilmektedir. Türkiye rehberinde ise kaplıcaya gitmede sakıncalı olabilecek başka bir hastalık yoksa en az 2 haftalık kaplıca tedavisi önerilmektedir.

Patellar bandajlama

İlaç tedavisi olarak neler yer almaktadır ve hangi hastalara hangi ilaç tedavisi uygulanabilir?
Başlangıçtaki ilaç dışı girişimlere yanıt alınamayan ve bulguları olan hastalara ilaç tedavisi önerilmelidir.

Gonartrozda yer alan temel ilaçlar şunlardır;
1. Parasetamol
2. Topikal ve oral (ağızdan)NSAİİ,
3. Topikalkapsaisin,
4. Duloksetin
5. İntraartikülerglukokortikoidler (eklem içi kortizon uygulanması )
İlaçlar hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklara ve hastanın kullandığı ilaçlara göre reçete edilmelidir. Rehberilerde önerilen ilk basamak ilaç tedavisi parasetamol ve topikalsteroid olmayan anti-inflamatuar ağrı kesici (NSAI) (krem, jel formattaki ağrı kesiciler) ilaçlardır.Parasetamol (Örneğin ; parol ) günlük önerilen maksimum doz 3000 mgdır. İdeali en düşük dozda başlanmasıdır. Günlük 2 gramın altındaki dozlarda sindirim sistemine olan yan etkisi daha azdır. Yaşlılarda özellikle de karaciğere toksik olma riski bulunanlarda (beslenmesi bozuk (malnütre), alkol kullananlar) dikkatli olunmalıdır. Diğer dikkatli olunması gereken nokta ise kan sulandırıcı olarak kullanılan Warfarin (Coumadin-Kumadin) adlı ilaçlar ile etkileşime girmesidir. Doktorunuza kullandığınız her ilacı söylemeniz bu noktada önemlidir.
Bir veya birkaç eklem tutulmuşsa(Örneğin dizin yanında eldede tutulum varsa) tedaviye topikal NSAI ile başlanabilir. TopikalNSAI’lerinetkinliği ağızdan alınan NSAI ile benzer bulunmuştur. Topikal NSAI ve/veya parasetamol ile yeterli yanıt alınamamışsa, iltihabi bulgular eşlik ediyorsa ve kalça tutulumu varsa ağızdan alınan NSAI’ler düşünülmelidir. Hangi ilacın reçete edileceği hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklarına ve kullandığı ilaçlara göre doktor tarafından planlanır. Örneğin; kalp hastalığı olan hastalarda naproksen ilk tercih edilecek NSAI olmalıdır. Aspirin kullanan bir hastada ilk tercih Ibubrufenolmamalıdr. Mümkün olan en düşük dozda başlanmasında fayda vardır. Uzun süre kullanılması önerilmemektedir.
Bir veya birkaç eklemin tutulduğu ve diğer müdahalelerin etkisiz yada sakıncalı olduğu durumlarda topikalkapsaisinkullanılabilir.Lokal yan etkileri olabilir.Lokal yanma hissi yapabilir. Mükozmembranlara (ağız içi, burun içi gibi)genital bölgeye, göze ve hasarlı deriye temas ettirilmemelidir.
İlaç ve ilaç dışı girişimlere yeterli yanıt alınamayan, cerrahi istemeyen yada olamayan hastalarda zayıf opiyatlar düşünülmelidir(Örneğin Zaldiar). Uzun süre kullanımlarının bağımlılık yapabileceği unutulmamalıdır.

Duloksetin nedir ve ne zaman kullanılmalıdır?
Duloksetin bir antidepresan ilacıdır. Kronik ağrı (uzun süreli olan ağrı) tedavisinde de kullanılmaktadır. Uzun süre ağrısı olan hastalarda santral (Omurilik ve beyin) yolaklarında duyarlılık ortaya çıkmaktadır. Duloksetin ağrının bu yolaklarında etkili olmaktadır. Uzun süredir ağrısı olup NSAI ve diğer girişimlere yeterli yanıt alınamayan veya bu ilaçları kullanmasında sakıncalı durumu olan hastalara verilebilir. Önerilen etkin dozu 30 mg ile başlamaktır. Zamanla 60-120 mg/güne çıkılır. Yan etkileri ise; Bulantı, ağız kuruluğu, kabızlık, diyare, baş dönmesi ve uyku halidir.

Eklem içi Kortizon uygulaması kimlere uygulanmalıdır ve yan etkileri nelerdir?
Diğer tedavilere yanıt alınamayan, orta-şiddetli ağrısı olan, kısa süreli ağrı yanıtı almak isteyen hastalara uygulanabilir. Şiddetli ağrısı olan, efüzyonu (eklemde sıvı artışı olan) olan, yapısal hasarın daha az olduğu hastalar daha fazla fayda görebilir. İleri evre gonartrozu olan hastalarda etkili değildir.
Yan etkileri; İnfeksiyon, yüzde geçici flashing (kızarma), kan şekerinde artış, tansiyonda artış olabilir. Ağrı, ısıartışı, hafif şişme benzeri lokal tepki belirtileri görülebilir.Bu belirtiler genelde uzun sürmez ve buz uygulamasına yanıt verir. Seri enjeksiyonlarınkartilaj hasarının ilerlemesine yol açabileceğini gösteren yayınlar mevcuttur. Bir ekleme yılda en fazla 3 defa enjeksiyon yapılmalıdır.

Eklem içi hyaluronik asit uygulaması nedir, kimlere uygulanmalı ve faydalı mıdır?
Horoz ibiği olarak bilinen uygulamadır.Hyalüronik asit, normal eklem sıvısında bulunan bir madde olup eklem osteoartritinde bu maddenin eklem sıvısında azaldığı gösterilmiştir. Dışarıdan verilen hyaluronik asit uygulaması ile eklemkıkırdakhasarınakarşıolandirenciarttırmakta, eklemin kayganlaşması sağlanmaktadır.
Hyalüronik asit enjeksiyonu, ilaç ve diğer tedavi yöntemlerine yanıt alınmayan veya uygulanmasında sakınca bulunan, fazla kilolu olmayan ve eklemde insatbilitesi olmayanhafif ve diz orta dereceli gonartrozlularaönerilmektedir. Eklem içine Hyaluronik asit uygulaması kısa süreli etki sağlamaktadır (6ay- 1 yıl). Bazı hastalarda eklemde şişlik, ışı artışı, ağrı ile seyreden yan etkiler görülebilmektedir.



Eklem içi PRP uygulaması
PRP, trombositten zengin plazmanın kısaltmasıdır. Hastanın kendi kanının alınıp santrifüje edilip bazı işlemden geçirildikten sonra elde edilen trombosit denilen hücrelerin ekleme verilmesidir. Umut vaat eden bir tedavi yöntemidir. Uygun durumda uygun hastaya yapılırsa faydalı bir yöntemdir. Trombositdokuiyileşmesinderolalanbirhücredir. Bu etkilerindendolayıkullanılmaktadır.PRP ile ilgili bilgi için PRP bölümünü tıklayabilirsiniz.

Glukozamin sülfat, kondroidin sülfat nedir, önerilmeli midir?
Eklem kıkırdağında normalde var olan bileşenlerdir. Gonartrozdabunlarınmiktarları azalmaktadır. Gonartrozdarutinde tüm hastalara önerilmemektedir. Ancak kullanmaya hevesli olan ve semptomatik fayda gördüğünü ifade eden hastalar kullanmaya devam edebilir. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmemektedir.Gonartrozdaglukozamin ve kondroitinin etkinliğiyle ilgili veriler çelişkilidir. Hastanın şikayetleri üzerine hafif düzeyde etkili olduğu bildirilmektedir.
Glukozamin sülfat günlük önerilen dozu; 1500 mg
Kondroidin sülfat günlük önerilen doz; 1200 mg
Bildirilen yan etkileri; ishal, mide bulantısı, gastrointestinal problemler. Glukozamin sülfat insülin direncini etkileyebileceği için diabet (şeker ) hastaları doktoruna sormadan kullanmamalıdır.

Cerrahiye kimler adaydır?
İleri evre dizde kireçlenmesi olan, ilaç ve ilaç dışı tedavilere yanıt vermeyen, ağrı ve aktivitelerinde kayıp olup yaşam kalitesi azalan kişiler cerrahiye adaydır.

Hastalara öneriler;
a. Hareketli kal,
b. Uzun süre ayakta sabit durma, dizlerinin üzerine oturma
c. Ağrı sınırında yürü. Yürümekle ağrın oluyorsa su içinde hareketlerini yap, yüz
d. Yumuşak zeminde yürüyüş yap,
e. Alafranga tuvalet kullan.
f. Namazını oturarak kıl. Sandalye yüksekliğinden daha alçak yerlere oturma, diz çökme
g. Yumuşak tabanlı ayakkabı kullan
h. Merdiveni mecbur olmadıkça kullanma
i. Kiloluysan kilo ver
j. Ağır yük kaldırma
k. Gerekirse sağlam taraf eline baston al.
l. Düzenli olarak, her gün egzersizlerini uygula.
m. Pasif tedaviden (ilaç tedavisi gibi) çok aktif tedaviye (hareket) odaklan.


Randevu Almak için..

0-246-211 91 93